Anatomie
Das vordere Kreuzband (VKB) besteht aus zwei in der Fetalperiode angelegten anatomischen und funktionellen Bündeln, dem anteromedialen (AM) und dem posterolateralen (PL) Bündel [1, 2, 3, 4, 5] (Abb. 1). Die durch ein feines Septum getrennten Bündel inserieren tibial (am Schienbein) im Bereich der Area intercondylaris anterior und femoral (am Oberschenkel) im Bereich der lateralen Interkondylenwand zentral im Knie.  Die beiden Bündel bilden zusammen eine funktionelle Einheit. Es besteht ein kontinuierliches Zusammenspiel von Spannung und Entspannung der einzelnen Fasern bei Streck- und Beugebewegungen sowie bei Rotationsbewegungen im Kniegelenk. Die Hauptfunktion des AM-Bündels ist dabei die Sicherung der vorderen Stabilität, während das PL-Bündel auch die Rotationsstabilität deutlich verbessert [6]. Die verschiedenen Teilrupturen
In Abhängigkeit vom Unfallhergang unterscheidet man verschiedene Verletzungsmuster des AM- und des PL-Bündels, die durch ein weites Spektrum klinischer Symptome abgebildet werden.
Eine aktuelle Studie untersuchte die Korrelation zwischen dem - vom Patienten beschriebenen - Unfallmechanismus und dem arthroskopisch festgestellten Verletzungsmuster beider Bündel. Die Autoren folgerten daraus, dass eine Ruptur des AM-Bündels überwiegend durch ein explosives anteriores Trauma ausgelöst wird und - im Gegensatz dazu - eine PL-Ruptur durch ein weniger energetisches Verdreh- bzw. Pivoting-Trauma [7].
Jedes Bündel kann proximal, interligamentär oder distal rupturiert sein. Bei Erwachsenen liegt zumeist ein proximaler femoraler Abriss vor, interligamentäre oder distale Rupturen sind eher selten. Ist nur ein Bündel gerissen, so kann das zweite Bündel intakt oder elongiert (ausgeleiert) sein. So existiert ein weites Spektrum von asymptomatischen Elongationen bis hin zu symptomatischen Rupturen des AM- oder PL-Bündels oder beider Bündel. Natürlicher Verlauf und Symptome
Der natürliche Verlauf von Teilrupturen des VKB wurde kürzlich von Bak et al. [8] beschrieben. Die Arbeitsgruppe untersuchte 56 Patienten nach isolierter Partialruptur fünf Jahre nach initialem Trauma. 10% der Patienten erlitten in der Zwischenzeit eine Komplettruptur des VKB und wurden operativ mit Kreuzbandplastik versorgt. 62% der Patienten hatten eine gute oder sehr gute objektive Kniefunktion, allerdings beschrieben die Patienten eine ausgeprägte Reduktion ihrer Sportaktivität.
Nur 30% der Patienten konnten nach Teilruptur auf ihr ursprüngliches Sportniveau zurückkehren.
Eine geringe Elongation oder Partialruptur des AM- oder PL-Bündels wird vom Patienten nicht bzw. kaum wahrgenommen und wird dementsprechend konservativ durch physiotherapeutisches gezieltes Muskelaufbautraining des Quadrizeps und der ischiocruralen Muskulatur sowie durch Koordinationstraining behandelt.
Eine symptomatische Läsion des AM- oder PL-Bündels wird in der Regel operativ versorgt.
Die Ruptur des AM-Bündels führt zu ähnlichen Beschwerden wie eine komplette VKB-Ruptur und weist neben einer dominierenden vorderen Kniegelenksinstabilität auch eine (geringere) Rotationsinstabilität auf. Im Gegensatz dazu zeigt sich bei einer symptomatischen Ruptur des PL-Bündels eine eher geringe anteriore Instabilität und die Rotatationsinstabilität dominiert. Die Patienten klagen über signifikante Beschwerden bei körperlicher Belastung und beschreiben eine rezidivierende schmerzhafte Kniegelenksinstabilität mit Schwellneigung, was oftmals zu einer Aufgabe der sportlichen bzw. körperlichen Aktivität zwingt [8].
Fußballer beschreiben häufig bei PL-Ruptur eine ausgeprägte Rotationsinstabilität, die Spielen unmöglich macht. Diagnostik und Rekonstruktion
Auf der Grundlage des anatomischen Doppelbündelkonzepts des vorderen Kreuzbandes wurden in den letzten Jahren Untersuchungsmethoden entwickelt, um symptomatische Partialrupturen des AM- oder PL-Bündels zu erkennen und gezielt operativ zu behandeln [9]. Durch die Kombination von Anamnese, exakter klinischer Untersuchung und Kernspin- (NMR-) Untersuchung [Abb. 2] kann oftmals schon eine präzise Verdachtsdiagnose gestellt werden. 
Die endgültige Entscheidung über die Art der Kreuzbandversorgung muss immer intraoperativ getroffen werden [Abb. 3 und 4].
 Die Doppelbündel-VKB-Plastik
Stellt sich bei der Arthroskopie heraus, dass beide Bündel des VKB stark geschädigt sind, so wird von uns in der Regel eine Rekonstruktion beider Bündel in der anatomischen Doppelbündeltechnik (engl. "double-bundle" ACL reconstruction) durchgeführt [Abb. 6]. Von Vorteil ist dabei die genaue Rekonstruktion der Anatomie des VKB mit AM- und PL-Bündel und der flächigen Insertion an Tibia und Femur. Mehrere biomechanische Studien konnten nachweisen, dass dadurch die vordere Kniestabilität und die Rotationsstabilität verbessert werden und dass die Doppelbündelrekonstruktion des VKB der Biomechanik des gesunden Kniegelenkes am nächsten kommt [6, 9, 10]. Vorteil Augmentationsplastik
Stellt sich intraoperativ heraus, dass nur ein Bündel des VKB (AM oder PL) geschädigt ist, so wird von uns eine selektive Augmentationsplastik durchgeführt.
Die Fasern des intakten Bündels werden komplett erhalten und nur das zweite, geschädigte Bündel wird rekonstruiert [11].
Der Vorteil dieses individuellen Vorgehens mit geringerer Morbidität liegt auf der Hand: Die intraoperativ erhaltenen intakten Faserzüge des VKB werden von einem reichen Geflecht von Nervenfasern und Sensoren durchzogen, die für die Koordinationsfähigkeit und damit für die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten äußerst wichtig sind [12, 13]. Auch sorgt ein dichtes Geflecht von Gefäßen im intakten Anteil des VKB dafür, dass der Einheilungsprozess der Augmentationsplastik optimal und schnell verlaufen kann [14]. Schließlich gewährleisten intakte durchgehende VKB-Fasern eine Reststabilität, die insbesondere in der frühen postoperativen Phase dem Schutz der Augmentationsplastik dient und langfristig die Stabilität des Kniegelenkes erhöhen kann [15].
Intakte Anteile des VKB mit Gefäßen, Nerven und Sensoren werden bei der Operation erhalten.
Für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes steht dem Operateur an Femur und Tibia nur eine sehr kleine Fläche von durchschnittlich 250 bis 300 mm2 zur Verfügung, was ungefähr der Größe einer Briefmarke entspricht. Man kann sich sehr gut vorstellen, dass die Anlage zweier Bohrkanäle für die Doppelbündeltechnik oder die Anlage eines Bohrkanals mit Schonung intakter VKB-Anteile für die Augmentationsplastik ein sehr schwieriges Unterfangen darstellt und nur von routinierten Operateuren durchgeführt werden sollte (Abb. 3 und 4). Unerlässliche Voraussetzung für den Operateur sind exakte Kenntnisse der Anatomie und des biomechanischen Anspannungsverhaltens beider Bündel. 
In der Regel verwenden wir für die Augmentationsplastik nur die Semitendinosussehne. Die Entnahme einer zweiten Sehne (Gracilissehne) wie bei der Doppelbündeltechnik ist nicht notwendig, was die Morbidität (postoperativen Beschwerden) senkt und die Rehabilitation erleichtert. Nach genauer arthroskopischer Erfassung des Verletzungsmusters wird der Ansatz des AM- oder PL-Bündels an Tibia und Femur dargestellt und die Bohrkanäle werden angelegt. Äußerst wichtig ist es, trotz der schwierigen arthroskopischen Sichtverhältnisse eine exakte Bohrkanalplatzierung durchzuführen und die intakten Anteile des VKB zu schonen.
Zur Kontrolle der korrekten Bohrkanalplatzierung führen wir routinemäßig eine Röntgenaufnahme während der Operation durch.
Während der arthroskopischen Arbeit an den Bohrkanälen präpariert ein Assistent die entnommene Sehne und versieht diese mit einem 15 mm Kippplättchen ("Button"). Femoral wird der Button nach Einziehen des Transplantates verkippt und verankert sich stabil auf der Knochenoberfläche. Auf der tibialen Seite wird die Fixierung des Transplantats zumeist mit einer resorbierbaren Interferenzschraube durchgeführt (Abb. 5).
 Rehabilitation
Die Nachbehandlung nach Augmentationsplastik des vorderen Kreuzbandes folgt dem Schema der "klassischen" Kreuzbandtechnik. In der Regel empfehlen wir ein bis zwei Wochen Teilbelastung an Unterarmgehstützen bei freiem Bewegungsumfang. Zum Schutz der frischen Kreuzbandplastik verwenden wir eine Kniegelenksorthese, die insgesamt sechs Wochen getragen werden sollte. Übungen in der "geschlossenen Kette" (z. B. Beinpresse) erfolgen in den ersten sechs Wochen, danach wird zur "offenen Kette" (z. B. Beincurler) übergegangen. Radfahren und Kraulschwimmen beginnen wir bereits nach der 3. Woche, auch Aquajogging ist ein hervorragendes Mittel zur Frührehabilitation. Joggen ist ab der 10. Woche sinnvoll, sportartspezifisches Training zur Koordinationsschulung frühestens nach vier bis fünf Monaten.
Die Rückkehr zum Sport ist je nach individuellem Leistungsstand bereits nach fünf bis zehn Monaten möglich. Beurteilung der Augmentationstechnik
Bisherige Berichte nach Augmentationsplastik des anteromedialen oder posterolateralen Bündels beschreiben gute bis sehr gute klinische Ergebnisse [11, 16, 17]. Adachi et al. [11] verglichen 40 Patienten nach Augmentationsplastik mit Patienten nach kompletter VKB-Rekonstruktion. Die Patienten mit Augmentation des AM- oder PL-Bündels zeigten eine signifikant bessere vordere Stabilität mit einer KT-1000 Differenz von 0,7 mm zur gesunden Seite im Gegensatz zu Patienten nach kompletter VKB-Plastik mit 1.8 mm. Auch das sensorische Empfinden der Knieposition war bei Patienten nach Augmentationsplastik deutlich verbessert. Zusammenfassung
Das anatomische Doppelbündelkonzept des vorderen Kreuzbandes (VKB) erlaubt eine neue systematische Einteilung symptomatischer VKB-Teilrupturen. Die Diagnose der Ruptur des AM- oder PL-Bündels erfordert viel klinische Erfahrung und wird durch eine Kombination aus genauer Anamnese, spezifischer klinischer Untersuchung, kernspintomographischer Bildgebung (NMR) und intraoperativer Befunderhebung gestellt. Eine Augmentation des AM- oder PL-Bündels wird ähnlich der "traditionellen" Kreuzbandtechnik durchgeführt. Großer Vorteil dieses individuellen Vorgehens, bei dem das intakte VKB-Bündel mit Gefäßen und Nervenfasern komplett erhalten wird, ist eine verbesserte und beschleunigte Einheilung der Augmentationsplastik mit verbesserter Koordinationsfähigkeit und Kniegelenksstabilität. Das operative Vorgehen erfordert exakte Kenntnisse der Doppelbündelanatomie des VKB und der Biomechanik und verlangt einen erfahrenen Kreuzbandchirurgen (Abb. 6). Routinemäßig führen wir zusätzlich eine Röntgenkontrolle der Bohrkanalplatzierung während der Operation durch. Bisherige klinische Ergebnisse bestätigen unser Vorgehen bei VKB-Partialruptur und zeigen exzellente Ergebnisse.  Artikel verfasst von PD Dr. R. Siebold Literatur 1. Ferretti M, Levicoff EA, Macpherson TA, Moreland MS, Cohen M, Fu FH. The fetal anterior cruciate ligament: An anatomic and histologic study. Arthrosc 2007; 23(3):278-282 2. Edwards A, Bull AM, Amis AA. The attachments of the anteromedial and posterolateral fibre bundles of the anterior cruciate ligament. Part 2: femoral attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(1):29-36 3. Edwards A, Bull AM, Amis AA. The attachments of the anteromedial and posterolateral fibre bundles of the anterior cruciate ligament: Part 1: tibial attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(12):1414-1421 4. Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Tibial insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy. 2008 Feb;24(2):154-161. 5. Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Femoral insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy. 2008 May;24(5):585-592 6. Yagi M, Kuroda R, Nagamune K, Yoshiya S, Kurosaka M. Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability. Clin Orthop Relat Res. 2007 Jan;454:100-7. 7. Zantop T, Brucker PU, Vidal A, Zelle BA, Fu FH. Intraarticular rupture pattern of the ACL. Clin Orthop 2007;454:48-53 8. Bak K, Scavenius M, Hansen S. Isolated partial rupture of the anterior cruciate ligament. Long-term follow-up of 56 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997;5:66-71 9. Fu FH, Shen W, Starman JS, Okeke N, Irrgang JJ. Primary Anatomic Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Preliminary 2-Year Prospective Study. Am J Sports Med. 2008 Mar 20. 10. Siebold R, Dehler C, Ellert T. Prospective randomized comparison of double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2008;24(2):137-45 11. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Sumen Y. Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy. A minimum 2-year follow-up in 40 patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(3-4):128-33. 12. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M. Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand 2002;73 (3): 330-334 13. Schultz RA, Miller DC, Kerr CS, Micheli L. Mechanoreceptors in human cruciate ligaments. A histological study. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(7):1072-1076 14. Arnoczky SP. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res. 1983; (172):19-25 15. Crain EH, Fithian DC, Paxton EW, Luetzow WF: Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees? Arthroscopy. 2005;21(1):19-24 16. Buda R, Ferruzzi A, Vannini F, Zambelli L, Di Caprio F. Augmentation technique with semitendinosus and gracilis tendons in chronic partial lesions of the ACL: clinical and arthrometric analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(11):1101-1107 17. Ochi M, Adachi N, Deie M, Kanaya A. Anterior cruciate ligament augmentation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction. Arthroscopy. 2006;22(4):463.e1-5. Weiterführende Literatur ist bei den Autoren erhältlich | 
