Maßgeschneiderter anatomischer Kreuzbandersatz
ANATOMIE DES VORDEREN KREUZBANDES
Das vordere Kreuzband (VKB) besteht aus 2 kräftigen Bündeln, dem anteromedialen (AM)- und dem posterolateralen (PL) Bündel. Es verläuft zentral im Knie vom Oberschenkel zum Unterschenkel und hat eine Länge von nur etwa 3.5 cm.
Das VKB zeigt große anatomische Unterschiede. Je nachdem, ob ein Mensch ein zierliches oder kräftiges Kniegelenk hat, variieren Form und Dicke des Bandes stark. Auch liegen geschlechtsspezifische Unterschiede zwischen Männern und Frauen vor. Eigene anatomische Studien (Lit 1-3) am Institut für Zellbiologie und Anatomie der Universität Heidelberg haben gezeigt, dass die Ansatzfläche des Kreuzbandes am Schienbeinkopf und Oberschenkel um mehr als das vierfache voneinander variieren kann (70 bis 260 Quadratmilimeter).
Deshalb führen wir einen - auf den Patienten abgestimmten - individuellen Kreuzbandersatz durch.
Abb. 1: Eigene anatomische Studien: Doppelbündelanatomie des vorderen Kreuzbandes mit anteromedialem (AM) und posterolateralem (PL) Bündel. a. Frontalansicht anatomisches Präparat (Siebold/Metz), b. Seitansicht anatomisches Präparat, c. seitliche kerspintomographische Untersuchung (MRT)
UNSER KONZEPT IST DER MAßGESCHNEIDERTE KREUZBANDERSATZ:
Ziel der Operation ist es, die ursprüngliche Stabilität und Funktion Ihres Kreuzbandes wieder herzustellen. Dazu muß das Band anatomisch korrekt plaziert werden und in Stärke und Form Ihrem gerissenen Kreuzband möglichst genau nachempfunden werden.
Wir vermessen zunächst zu Beginn der Operation die ursprüngliche Größe Ihres Kreuzbandes. Anschließend präparieren wir ein maßgeschneidertes Transplantat, dass der Form und Größe Ihres gerissenen Kreuzbandes so genau wie möglich entspricht. Das neue Band wird dann anatomisch genau plaziert (Lit. 2-4).
Jeder Patient erhält somit von uns einen auf Ihn persönlich abgestimmten vorderen Kreuzbandersatz, der die individuellen körperlichen und sportlichen Anforderungen berücksichtigt.
EINBÜNDEL- UND DOPPELBÜNDELTECHNIK:
Je nach Größe Ihres Kniegelenkes wenden wir die "Einbündeltechnik" oder "Doppelbündeltechnik" zur Rekonstruktion Ihres Kreuzbandes an. Bei der Einbündeltechnik wird jeweils nur ein Bohrkanal an Ober- und Unterschenkel angelegt und ein Sehnentransplantat als Kreuzbandersatz verwendet. Im Gegensatz dazu werden bei der Doppelbündeltechnik jeweils zwei Bohrkanäle an Ober- und Unterschenkel angelegt, in denen zwei Sehnentransplantate befestigt werden. Die anatomische Doppelbündelrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes stellt damit eine Weiterentwicklung der bisherigen Einbündeltechnik dar und ist ein Schritt, um den anatomischen und biomechanischen Eigenschaften unseres gesunden vorderen Kreuzbandes näher zu kommen.
Allerdings ist die Anlage zweier separater Bohrkanäle an Ober- und Unterschenkel nur bei ausreichend großen Kniegelenken sinnvoll. Eine von uns eigens dafür entwickelte "Insertionstabelle" (Lit 10) unterstützt uns dabei, die richtige Größe für Ihr Kreuzband zu reproduzieren.
FAZIT: Wir versorgen heute "kleinere" Kniegelenke in "anatomischer Einbündeltechnik" und ausreichend "große" Kniegelenke in "anatomischer Doppelbündeltechnik" (Lit 10).
Die ideale Indikation für einen anatomischen Doppelbündelersatz besteht aus unserer Sicht bei aktiven Freizeit-, Leistungs- und Profisportlern mit großen Kniegelenken, die häufige und starke Sprint, Sprung- und Drehbewegungen ausführen. Auch körperlich arbeitende Personen sowie muskulär kräftige und schwere Patienten können von der Technik profitieren.
OPERATION
Die Operation wird in Allgemeinnarkose durchgeführt, ohne dass der Patient etwas davon spürt. Über kleine Stichinzisionen wird das Kniegelenk mit einer Kamera arthroskopisch inspiziert und der Kreuzbandriß bestätigt (Abb. 5). Das Knie wird dafür nicht mehr aufgeschnitten. Danach wird das Transplantat für den Kreuzbandersatz vorbereitet. Im Allgemeinen verwenden wir dafür die Kniebeugesehnen (Semitendinosus- und Gracilissehne), da sie eine ganze Reihe von Vorteilen gegenüber anderen Sehnen aufweisen (siehe auch Kapitel Sehnentransplantate).
Nun vermessen wir Ihre individuelle Kreuzbandgröße, um die optimale Technik für Sie anzuwenden. Die Entscheidung für eine Einbündel- oder Doppelbündeltechnik fällt also während der Operation und auch der Durchmesser der Sehnentransplantate wird erst jetzt endgültig festgelegt. Danach erfolgt die anatomische Platzierung der Bohrkanäle an Ober- und Unterschenkel. Dieser Schritt ist wohl der schwierigste Teil der Operation und erfordert ein hohes Maß an operativer Präzision, Erfahrung sowie ein fundiertes anatomisches Wissen (Abb. 6). Wir führen routinemäßig zur Sicherheit zusätzlich eine intraoperative Röntgenkontrolle der Bohrkanalplatzierung durch, um Fehlplatzierungen zu vermeiden.
Abb. 5: Arthroskopische Operation über "Schlüsselloch"
Sind die Bohrkanäle angelegt werden die Sehnentransplantate eingezogen und befestigt. Dafür stehen uns unterschiedliche Befestigungssysteme zur Verfügung. Neben Metalimplantaten und auflösbaren Materialen (Abb. 9) haben wir auch eigene implantatfreie Verfahren zur Befestigung der Transplantate entwickelt (s.u.). Alle Verfahren haben sich seit vielen Jahren in unseren Händen bewährt und werden von uns situationsabhängig eingesetzt.
Der arthroskopische Aspekt der fertigen vorderen Kreuzbandplastik in Doppelbündeltechnik ist in den untenstehenden Abbildungen dargestellt.
b
c
ERGEBNISSE
Wir führen die anatomische Einbündel- und Doppelbündeltechnik zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittlerweile seit vielen Jahren mit Erfolg durch. Mehrere tausend Patienten wurden bereits von uns operiert. Viele international publizierte Studien dokumentieren unsere guten Ergebnisse (Lit. 1, 5, 11, 12)
Artikel verfasst von PD Dr. R. Siebold
Eigene Forschung und Publikationen zum Thema Kreuzband
Unsere Forschungsergebnisse zur Anatomie des vorderen Kreuzbandes, zur anatomischen Bohrkanalplatzierung bei Kreuzbandersatz, zur Indikationsstellung von Einbündel- und Doppelbündelersatz, zur Insertionstabelle und zu unseren klinischen Ergebnissen sind in verschiedenen internationalen Fachzeitschriften zu finden:
1. Siebold R. Habilitation am Anatomischen Institut der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg zur anatomischen Doppelbündelstruktur des vorderen Kreuzbandes und zum anatomischen Kreuzbandersatz, Prof. Dr. med. Kirsch
2. Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J.
Tibial insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy. 2008 Feb;24(2):154-161.
3. Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J.
Femoral insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy. 2008 May;24(5):585-592
4. Siebold R, Zantop T. Anatomic double-bundle ACL reconstruction: a call for indications. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Mar;17(3):211-2. No abstract available
5. Siebold R, Dehler G, Ellert T.
Prospective randomized comparison of double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2008 Feb;24(2).
6. Siebold R, Thierjung H, Gafaltzis K, Hoeschele E, Tao J, Ellert T.
Tibial bone bridge and bone block fixation in double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction without hardware: a technical note. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Apr;16(4):386-92.
7. Branch TP, Browne JE, Campbell JD, Siebold R, Freedberg HI, Arendt EA, Lavoie F, Neyret P, Jacobs CA. Rotational laxity greater in patients with contralateral anterior cruciate ligament injury than healthy volunteers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Dec 18. [Epub ahead of print]
8. Siebold R, Benetos IS, Sartory N, He Z, Hariri N, Pässler HH. How to avoid the risk of intraoperative cartilage damage in anatomic four tunnel double bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. (1):647
9. Siebold R, Cafaltzis K. Differentiation between intraoperative and postoperative bone tunnel widening and communication in double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study. Arthroscopy. 2010 Aug;26(8):1066-73.
10. Siebold R. Indications for Single- and double bundle ACL reconstruction based on the concept of complete footprint reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011.
11. Branch TP, Siebold R, Freedberg HI, Jacobs CA. Double-bundle ACL reconstruction demonstrated superior clinical stability to single-bundle ACL reconstruction: a matched-pairs analysis of instrumented tests of tibial anterior translation and internal rotation laxity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Sep 3
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