Implantatfreie Kreuzbandplastik in Einbündeltechnik
Semitendinosus-Gracilissehnenplastik
Das Prinzip dieser innovativen Operationstechnik basiert auf der allen bekannten Kinderschaukeltechnik: man nehme ein Brett, bohre an den Enden des Brettes je ein Loch durch, ziehe ein Seil durch jedes Loch und mache am Ende des Seils einen simplen Knoten, den man maximal fest zieht. Auch unter der Belastung beim Schaukeln öffnet sich der Knoten nicht, wird sogar immer fester.
Umgesetzt in die VKB-Ersatzchirurgie bedeutet dies, daß wir die Semitendinosus- und die Gracilissehne über einen 2 cm langen horizontalen Schnitt in Hautfaltenrichtung (schönere Narbe, nur selten Taubheitsgefühl der Haut, da der sensible Hautnerv geschont wird) gewinnen (Abb 2).
Abb. 2: Entnahme der Semitendinosus- und Gracilissehne
Die Sehnen werden mit ihrem knöchernen Ansatz am Schienbeinkopf abgelöst und auf der Werkbank präapariert. Die Enden jeder Sehne werden mit sich verknotet (einfacher Knoten) (Abb 3). Der Knoten wird manuell kräftig zusammengezogen, bis er sich hart anfühlt und schließlich mit 4 Nähten zur Sicherung durchstochen und fixiert. Der Knotendurchmesser beträgt ca. 11 mm und ist damit normalerwise 4 mm dicker als der Durchmesser beider Schlaufen zusammen. Die Länge der daraus reultierenden Schlaufe wird zuvor der Körpergröße des Patienten angepasst.
Abb. 3: Verknoten der Sehnen
Der Bohrkanal im Oberschenkel zur Aufnahme des Transplantats wird zunächst unter Bildwandlerkontrolle im seitlichen Strahlengang mit einem Bohrdraht über den inneren Arthroskopiezugang markiert und bildtechnisch dokumentiert (Abb 4+5). Dadurch ist gesichert, dass keine Bohrkanalfehllage, die letztlich entscheidend für eine unproblematische postoperative Rehabilitation und den langfristigen Erfolg ist, resultiert.
Abb. 4: Einbringen des femoralen Zielgerätes
Abb. 5: Bildwandlerkontrolle der Lage des femoralen Bohrkanals
Erst dann wird der Bohrrdraht mit einem Bohrer, dessen Größe dem Durchmesser beider Schlaufen zusammen entspricht (6,5-8,5 mm), bei stark gebeugtem Knie überbohrt. Der Bohrdraht wird soweit vorgeschoben, dass seine Spitze unter der Haut an der Außenseite des Oberschenkels gefühlt werden kann. An dieser Stelle wird ein etwa 1 cm langer Schnitt gemacht (Abb 6).
Abb. 6: Hautschnitt am proximalen Ende des femoralen Bohrkanals
Von außen wird jetzt der Bohrdraht mit einem Bohrer überbohrt, der dem Durchmesser des Knotens entspricht (Abb 7). Mit einem über den inneren Arthroskopiezugang in den zuvor gebohrten Kanal 10 mm tief eingeschobenen stiftartigem Instrument (Impaktor) erreicht man, dass der von außen kommende dickere Bohrer gestoppt wird (Abb 8). Er wird jetzt ausgetauscht gegen ein Instrument, das einem Stößel gleicht (Impaktor) und mit dem man jetzt noch eventuell verbliebenen Bälkchenknochen zertrümmern kann (Abb 9).
Abb. 8: Impaktor zum Stoppen des von außen eindringenden Bohrers
Damit bewirkt man, dass später der Sehnenknoten direkt auf der harten Knochen (Kortikalis) zu liegen kommt und damit ein Einsintern des Knotens mit Verlust der erreichten Stabilität verhindert wird.
Abb. 9: "Genaster" Impaktor zum Zertrümmern der verbliebenen Spongiosa
Der abgestufte Kanal hat die Funktion eines Flaschenhalses, so dass der später eingezogene Sehnenknoten unmöglich passieren kann. Biomechanische Untersuchungen konnten nachweisen, dass diese Knotenfixierung mindestens ebenbürtig, wenn nicht sogar überlegen ist gegenüber konventioneller Fixierung mittels Endobutton-CL und sicherer ist als eine Fixierung mittels Interferenzschraube (Kilger AJSM 2005)
Der tibiale Kanal wird ebenfalls unter Bildwandlerkontrolle gebohrt. Zunächst wird ein Bohrdraht mit einem Zielgerät soweit eingebracht, dass er 1 cm aus dem Knochen in das Gelenk hineinragt (Abb 10).
Abb. 10: Einbringen des tibialen Zielgerätes
Auf dieses Drahtende wird jetzt über den innen vom Kniescheibenband gelegenen Arbeitszugang des Arthroskops ein Instrument mit einem halbzylindrischen Ende aufgesetzt, das auf der flachen Fläche eine Nut für den Draht hat. Der Radius des Instruments (sogenannte Impingmentprobe) entspricht dem des späteren Transplantats. Jetzt wird das Knie unter arthoskopischer Kontrolle in volle Streckung gebracht. Die Impingmentprobe dient zur Sicherstellung, dass das danach eingezogene Transplantat garantiert nicht an das Dach der Kreuzbandhöhle (Notch) anstößt, demnach eine Quetschung (Impingement) des Transplantats bei jeder Streckung mit schließlicher Transplantatzerstörung ausgeschlossen ist. Zusätzlich erfolgt eine Röntgenkontrolle mit dem Bildwandler im seitlichem Strahlengang. Die Impingmentprobe sollte einen Abstand von 2 mm zum Notchdach (Blumensaatsche Linie) haben.
Sodann wird erst der Bohrdraht überbohrt, wobei nur die harte äußere Knochenschale (Kortikalis) des Schienbeinkopfes durchbohrt wird. Der anschließende weiche Bälkchenknochen (Spongiosa) wird mit Dilatationsstiften (Impaktoren) in Halbmillimeterschritten durch Verdrängung erstellt (Abb 12). Dieser Schritt bewirkt im Gegensatz zum Bohren eine Knochenverdichtung um den Kanal. Diese Verdichtungszone heilt im weiteren Verlauf mit einer sogenannten Sklerosierung aus, die der anderenfalls oft beobachteten Erweiterung des Kanals im Verlauf der ersten 6 Wochen nach der Operation entgegenwirkt.
Abb. 12: Dilatation des tibialen Bohrkanals
Schließlich wird das vorbereitete Transplant mit den Schlaufen vorraus über den 1 cm langen Minischnitt an der Außenseite des Oberschenkels in den femoralen und dann in den tibialen Kanla eingzogen (Abb 13). Das Auftreffen des Knotens auf der Kompakta ist gut zu spüren. Das Ende der Schlaufen ist üblicherweise unmittelbar vor dem Kanalausgang am Tibiakopf zu sehen.
Abb. 13: Einzug des Transplantates
Das Knie wird jetzt unter maximalem manuellem Zug zwanzig Mal voll durchbewegt (Abb 14).
Abb. 14: Konditionierung des Transplantates
Die Fixierung am Tibiakopf erfolgt gleichfalls ohne Implantat. Mit einem 4 mm dünnen Bohrer wird 1 cm unterhalb des tibialen Kanalaustritts ein Loch durch die Kortikalis gebohrt. Mittels einer gebogenen Klemme wird der darunterliegende spongiöse Knochen vom tibialen Kanalaustritt und vom Bohrloch her gebrochen, so dass eine Knochenbrücke entsteht. Je ein Ende der durch die Schlaufen gezogenen Tapes (schnürsenkelartige dünne Bänder statt Fäden um ein Durchschneiden durch die Sehne zu verhinderrn) werden unter der Knochenbrücke durchgezogen und beide Enden sodann über der Knochenbrücke miteinander verknotet (Abb 15).
Abb. 15: Verknoten des Transplantates über der Knochenbrücke
Das Transplantat ist nun in Position (Abb 16). Neuste biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Fixierung einer Fixierung mittels Interferenzschraube sogar überlegen ist.
Abb. 16: Das Semitendinosus- und Gracilissehnentransplantat in Position
Patellarsehnenplastik
Im Gegensatz zu oben dargestellten Vorgehensweisen wird ein als Transplantat verwendeter 10 - 12 mm breiter Streifen der Patellarsehne mit einem Knochenblock von der Tuberositas entnommen. Die Patellascheibe selbst bleibt intakt, womit Beschwerden im Entnahmelage bis zur Patellafraktur beträchtlich gesenkt werden konnten. Der zu einem Zylinder bearbeitete Knochen wird pressfit in den femoralen blinden Kanal eingeschlagen. Das knochenfreie Ende des Transplantates benötigt einen wesentlich dünneren tibialen Kanal zur Verankerung, wodurch ein inniger Knochenkontakt im Tunnel zur beschleunigten Einheilung gewährleistet ist. Die Haltefäden des Transplantatendes werden über einer Knochenbrücke verknotet. Einer der zuvor gewonnenen Spongiosazylinder wird dann mit der Hohlstanze zur zusätzlichen Pressfit-Fixierung in den tibialen Kanal eingepreßt. Der zweite Zylinder dient zum Auffüllen des Transplantathebedefektesam Schienbeinkopf (Tibia)
Durch diese Pressfit-Fixierung kann gänzlich auf Interferenzschrauben oder andere Fixierungsmaterialien verzichtet werden. Die Vorteile des Verfahrens liegen auf der Hand:
- Kostengünstig
- Raschere Einheilung
- Keine Störung bei MRT-Untersuchung
- Unproblematische Situation bei Revision
Beide Verfahren wurden anfänglich 1998 in einer prospektiven, randomisierten Studie bezüglich ihres jeweiligen subjektiven und objektiven Ergebnisses verglichen. Dabei wurde eine gleich gute Stabilität mit beiden Verfahren erzielt.
