Kniescheibe
Eine Vielzahl von Kniegelenkserkrankungen betreffen das Gelenk zwischen der Kniescheibe (Patella) und der Oberschenkelrolle (Femur), das sogenannte "Patellofemoralgelenk".
Besonders bei jüngeren Menschen im Wachstumsalter wird der sogenannte "vordere Knieschmerz" häufig durch eine Balancestörung zwischen der Streck- und Beugemuskulatur des Oberschenkels verursacht. Hierbei ist eine der beiden Muskelgruppen zu kurz, was durch entsprechende klinische Prüfungen nachgewiesen werden kann. Dabei stellt sich dann auch heraus, dass im Kniegelenk selbst keine Störungen vorliegen. Ein simples Dehnen (Stretching) der verkürzten Muskelgruppen führt nach einer gewissen Zeit zur Schmerzfreiheit.
Abb. 1: Anatomische Skizze der Kniescheibe im Gleitlager. Zu sehen ist auch das mediale patellofemorale Ligament (MPFL, s.u.) als wichtigster Stabilisator auf der Innenseite.
Ursache für Kniescheibenbeschwerden
Kniescheibenbeschwerden werden häufig ausgelöst durch knöcherne Verformungen der Kniescheibe (Patella) oder des Gleitlagers (Trochlea). Dabei findet man oft eine verstärkte X-Beinstellung, nicht selten kombiniert mit einem Hochstand der Kniescheibe (im Volksmund "spitzes Knie" genannt) und eine zu flache Oberschenkelrolle. Dadurch wird auch die Führung der ebenfalls zu flachen Kniescheibe vermindert. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die knöchernen Verformungen sind meist angeboren und treten meist beidseits auf. Der betroffene Patient weiß oftmals, dass die Mutter und Großmutter ähnliche Knieprobleme hatten.
Folge der Verformung der Kniescheibe und des Gleitlagers
Als Folge der Verformung entsteht ein "Schieflauf "der Kniescheibe mit Überdrucksituation des Knorpels, Schmerzen, Schwellung und zunehmendem Knorpelschaden. Auch kann die Kniescheibe bei starker Verformung aus der knöchernen Führung des Gleitlagers herausrutschen, was man Kniescheibenverrenkung oder Luxation nennt (Abb. 2). Auch ein (Sport)unfall kann zu einer Kniescheibenluxation führen.
Im Folgenden wird unser therapeutisches Vorgehenbei Knorpelschaden und bei Instabilität der Kniescheibe geschildert:
1. KNORPELSCHADEN DER KNIESCHEIBE
Eine Fehlstellung der Kniescheibe oder eine Instabilität kann zu einer ungünstigen Druckverteilung auf den Knorpel führen. Dadurch kann sich mit der Zeit ein Knorpelschaden hinter der Kniescheibe und in der Oberschenkelrolle entwickeln, der schließlich zur Arthrose führen kann. Bei der Kniespiegelung (Arthroskopie) erkennt man, dass erkrankte und erweichte Knorpelflächen ihren normalen spiegelnden Glanz verlieren. Schaut man die Flächen bei der Operation genau an, erscheinen sie oft wie ein Teppich oder wie Krabbenfleisch. Beim Hinhocken führen diese rauen Knorpelflächen zu Reibegeräuschen in Form von Knirschen, das man oft gut hören kann (positiver Hocktest). Hält man die Hand auf die Kniescheibe und presst die Kniescheibe gegen die Oberschenkelrolle, so kann man einen heftigen Schmerz auslösen. Beim Durchbewegen kann man auch die Rauhigkeit hinter der Kniescheibe spüren. Spezielle Röntgen- und Kernspinuntersuchungen lassen die Ursache genau erkennen. Auch der Schweregrad möglicher Knorpelschäden lässt sich gut beurteilen.
Nicht-operativs Vorgehenbei Knorpelschaden
Da die meisten Erkrankungen des Kniescheibengelenkes auf angeborenen Ursachen beruhen, seien es Fehlanlagen oder Knorpelschwäche, kann man schon im Kindesalter bei entsprechender familiärer Belastung Vorsichtsmaßnahmen ergreifen. Dazu zählt insbesondere die Auswahl der Sportarten. Alle sportlichen Betätigungen, die mit Springen und Landen auf harten Böden verbunden sind, sollten gemieden werden (Volleyball, Basketball, Hallenhandball, Squash usw.). Stattdessen sollten die Kinder zum Schwimmen und Radfahren motiviert werden.
Häufig lassen sich allein mit krankengymnastischen Maßnahmen Verbesserungen des Beschwerdebildes bis hin zur Schmerzfreiheit erzielen. Kniescheibenentlastende Sportarten sind Radfahren mit hoher Frequenz und weniger hohem Widerstand (sog. Spinning), Kraulschwimmen, Aquajogging, Kanu fahren, Nordic walking usw.
Das Einspritzen von Hyaluronsäurepräparaten, die eine Art Abschmiereffekt haben, hat sich in den letzten Jahren mehr und mehr als erfolgreich erwiesen. Dabei hat sich gezeigt, dass Präparate mit hohem Molekulargewicht am effektivsten sind und nur einmal im Jahr gespritzt werden müssen. Auch besteht die Möglichkeit "Reparaturenzyme" zu spritzen (ACP), die eine positive Wirkung auf die Korpelstabilisierung haben. Die Einnahme der Nahrungsmittelergänzungsstoffe Glucosamin und Chondroitinsulfat, täglich 1500 mg, hat sich ebenfalls bewährt.
Operative Therapie bei Knorpelschaden
Erst nach Versagen dieser konservativen Therapie sollten operative Schritte in Erwägung gezogen werden, dabei hilft oft ein arthroskopisches Glätten rauer Knorpelflächen und Abtragen von sich ablösenden Knorpellamellen. Zur Reparatur von tiefen Knorpellöchern führen wir eine arthroskopische Knorpelzelltransplantation durch. Eine ausführliche Beschreibung der unterschiedlichen operativen Knorpeltherapieverfahren (Abb. 3) finden Sie unter Knorpelschaden.
2. INSTABILITÄT DER KNIESCHEIBE
Nicht-operative Behandlung
Bei der ersten Verrenkung der Kniescheibe zerreist ein Band (= mediales patellofemorales Ligament oder abgekürzt MPFL genannt, Abb. 1), das für die stabile Führung der Kniescheibe entscheidend ist. Ohne Behandlung wächst es meist nicht mehr richtig zusammen.
Liegt in dieser Situation keine knöcherne Verfomung der Kniescheibe und des Gleitlagers vor, kann im Einzelfall eine konservative Therapie ohne Operation durchgeführt werden. Hierbei wird viel Wert auf die Aktivierung des mittleren Anteils der vorderen Oberschenkelmuskulatur (Vastus medialis des M. quadrizeps) sowie auf ein gründliches Koordinationstraining mittels Krankengymnastik gelegt. Eine Bandage zur vorübergehenden Kniescheibenstabiliserung im Gleitlager (Trochlea) sowie Gehstöcke sind in den ersten Wochen oftmals sinnvoll.
Operative Behandlung
Indikationen für ein operatives Vorgehen bei Instabilität der Kniescheibe sind: knöcherne Verformungen der Kniescheibe oder des Gleitlagers (auch Dysplasie genannt), wiederkehrende Instabilität, junge aktive Patienten, Knorpelschäden oder abgerissene freie Gelenkkörper.
Das mediale patellofemorale Ligament (=MPFL)
Das MPFL (Abb. 1) ist ein kräftiger Sehnenzügel im Bereich des innenseitigen Kapselbandapparates der Kniescheibe, der vom Rand der Kniescheibe bis an die Oberschenkelrolle verläuft. Es hindert die Kniescheibe nahe Kniestreckung daran, aus dem Gleitlager nach außen herauszuspringen. Anatomische und biomechanische Studien zeigen die herausragende Bedeutung des MPFL als wichtigsten Stabilisator für die Kniescheibe (Patella). Die Rekonstruktion des MPFL (Abb.1) hat sich dabei sehr bewährt. Ziel der MPFL Rekonstruktion ist es, die Kniescheibe wieder im Gelenk zu fixieren, dabei entstandene Knorpelschäden zu beheben und weitere Schäden zu vermeiden.
Operationstechnik
Der MPFL-Ersatz hat sich als modernstes und erfolgreichstes Operationsverfahren in den letzten Jahren durchgesetzt. Dabei wird das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) durch eine körpereigene Kniebeugesehne, die Gracilissehne ersetzt. Die Sehne wird als Transplantat an der Stelle des gerissenen MPFL eingezogen und durch resorbierbare Implantate befestigt. Die Operation wird in offener OP-Technik durchgeführt.
UNSERE SPEZIALITÄT: ARTHROSKOPISCHER MPFL-ERSATZ
Im Gegensatz zur offenen Technik führen wir den MPFL-Ersatz arthroskopisch durch. Dafür haben wir ein eigenes Operationsverfahren entwickelt. Zunächst wird das MPFL an Kniescheibe und Oberschenkel arthroskopisch dargestellt. Das genaue Verständnis des anatomischen Verlaufs des MPFL ist dafür Voraussetzung. Bei akuter aber auch bei wiederkehrender Kniescheibenverrenkung sind die Reste des MPFL als breites aber dünnes Band verläßlich zu sehen. Die Gracilissehne wird dann arthroskopisch als Ersatz eingezogen und implantatfrei an der Kniescheibe und mit einer Bioschraube am Oberschenkel befestigt.
Vorteil des arthrokopischen Vorgehens ist die geringere Invasivität gegenüber dem offenen Vorgehen, eine individuelle anatomische Rekonstruktion durch exakte arthroskopische Darstellung des MPFL an Kniescheibe und Oberschenkel und das besseres kosmetisches Ergebnis durch kleinere Schnitte an der Kniescheibe. Die Rehabilitation ist durch geringere Wundschmerzen erleichtert.
Rehabilitation
Postoperativ kann der Bewegungsumfang schmerzorientiert gesteigert werden, so dass nach ca. 6 Wochen die freie Beugung erzielt werden kann. Eine motorgetriebene Bewegungsschiene beschleunigt die Rehabilitation. Teilbelastung ist aus unserer Sicht für ca. 3-4 Wochen sinnvoll. Siehe dazu auch unser Nachbehandlungsschema unter Rubrik "Nachbehandlung".
Ergebnisse
Aktuelle Studien zur MPFL Rekonstruktion zeigen gute bis sehr gute klinische Ergebnisse. Die Re-Luxationsrate liegt bei unter 4% (Christiansen et al. 2008, Watanebe et al. 2008, Mikashima et al. 2006, Steiner et al 2006). Damit ist das Operationsverfahren im Vergleich zu anderen stabilisierenden Eingriffen an der Kniescheibe mit Reluxationsraten von 10% -35% sehr erfolgreich (Davis und Fithian 2002). Auch das klinische und funktionelle Ergebnis, gemessen mit dem Kujala-Score, ist überzeugend.
Artikel verfasst von PD Dr. R. Siebold
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