Knieverletzung im Kindesalter
1. Meniskusverletzung im Kindes- und Jugendalter
Eine Meniskusverletzung bei Kindern oder Jugendlichen tritt häufig im Sport oder bei Unfällen auf. Meist kann der junge Patient ein entsprechendes Ereignis beschreiben. Ein Verschleiß des Meniskus ohne entsprechendes Trauma ist bei Kindern und Jugendlichen nahezu ausgeschlossen. Die jungen Patienten klagen über lokale Schmerzen im Kniegelenk, wiederkehrende Schwellung und Bewegungseinschränkung. Nicht selten zeigen sie ein hinkendes Gangbild.
Treten diese Beschwerden bei Meniskusverletzung des Kniegelenkes auf, sollte ein erfahrener Kinderarzt bzw. ein Kniespezialist aufgesucht werden, um die weitere Diagnostik durchzuführen. In der Regel können die oben genannten Symptome durch die Untersuchung bestätigt werden. Zusätzlich kann zur genauen Darstellung der Verletzung eine Röntgenaufnahme des verletzten Kniegelenkes in 2 Ebenen, bzw. eine Kernspintomographie (ohne Strahlenbelastung) durchgeführt werden, sofern dies der junge Patient toleriert. Insbesondere, wenn der Verdacht auf eine zusätzliche Kreuzbandverletzung besteht, halten wir ein NMR für sinnvoll, da beide Verletzungen in einer Operation behandelt werden können.
Wichtig ist demnach bei der klinischen Untersuchung, neben den des klassischen Meniskustests auch die Stabilität des vorderen und hinteren Kreuzbandes, sowie der Seitenbänder zu überprüfen. Da Kinder und Jugendliche den Unfallhergang häufig nicht eindeutig beschreiben können, muss auch an ein Herausspringen der Kniescheibe (Patellaluxation) gedacht werden. Häufig wird dieses Ereignis vom Patienten ähnlich beschrieben.
Gerade junge Patienten sind schwierig zu untersuchen. Es bedarf einer großen klinischen Erfahrung für Knieverletzungen und in der Behandlung von Kindern, um eine verlässliche Diagnose zu stellen.
Therapie bei Meniskusverletzung im Kindes- und Jugendalter
Grundsätzlich sind wir bezüglich einer Operation sehr zurückhaltend, und stellen die Indikation nur bei klarem Einriss des Meniskus mit entsprechenden Symptomen.
Im Kindes- und Jugendalter halten wir den Erhalt des Meniskus als wichtigen Stoßdämpfer im Kniegelenk und Schutz vor Arthrose für unbedingt erforderlich. Die Meniskusoperation sollte deshalb nur an einem Haus durchgeführt werden, an dem Erfahrung in der Behandlung von Knieverletzungen im Kindesalter besteht. Auch muss operativ und technisch die Möglichkeit gegeben sein, dass eine arthroskopische Meniskusnaht durchgeführt werden kann. Gerade bei Kindern und Jugendlichen halten wir aufgrund der großen Bedeutung des Meniskus zur Vermeidung einer Arthrose und der engeren Gelenkverhältnisse eine Operation durch einen Spezialisten für absolut notwendig.
Bei der Kniespiegelung (Arthroskopie), die in der Regel in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt wird, werden minimalinvasiv zunächst eine Inspektion der Verletzung und dann eine Naht des Meniskus durchgeführt. Dabei unterscheiden sich die Nahttechniken nicht wesentlich von denen bei Erwachsenen. Da das Meniskusgewebe bei Kindern und Jugendlichen ein wesentlich größeres Heilungspotential hat, sollte in jedem Fall eine meniskuserhaltende Operation durchgeführt werden. Gerade bei frischen Verletzungen ist dies meist problemlos möglich. Die Meniskusnaht wird entweder komplett minimalinvasiv über kleine Arthroskopiezugänge durchgeführt oder/und zusätzlich über eine Naht in klassischer Fadentechnik. Gerade bei großen Rissen und "Korbhenkelrissen, ist oftmals eine Kombination mehrere Techniken sinnvoll. Gerade hier sind die Operationserfahrung, das technische Know How und eine spezialisierte Klinik mit entsprechden Implantaten und Nahtmaterial absolut notwendig.
Nur im Ausnahmefall, d.h. bei völlig zerrissenem Meniskus, bei dem keine Befestigung bzw. Naht durchgeführt werden kann, darf im Kinder- und Jugendalter aus unserer Sicht eine Meniskusteilresektion durchgeführt werden. Die Gründe sollten gut dokumentiert und den Eltern anschließend auch geschildert werden. Ein Meniskusverlust im Kindes- und Jugendalter führt leider häufig zu Knorpelschäden schon im jungen Erwachsenenalter und zieht in den meisten Fällen weitere Operationen und eine frühzeitige Arthroseentwicklung nach sich.
(Sonderfall) Scheibenmeniskus
Der Scheibenmeniskus tritt als seltene Variante des Außenmeniskus auf. Der Meniskus hat nicht die typische Halbmondform, sondern stellt sich wie der Name sagt, als komplette Halbmondscheibe dar.
Nicht selten treten Schmerzen auf der Außenseite des Kniegelenkes auf. Die seltene Normvariante des Meniskus ist etwas anfälliger hinsichtlich Verschleißprozesse, so dass auch im Jugendalter schon einmal leichte Verschleißschäden des Scheibenmeniskus vorliegen können.
Der Scheibenmeniskus ist an sich keine krankhafte Veränderung und wird nur bei klaren Meniskusbeschwerden und entsprechender Schädigung operiert. Der Eingriff muss äußerst behutsam durchgeführt werden, eine Naht ist nur im Einzelfall möglich. Wird eine Teilresektion des Scheibenmeniskus durchgeführt, so sollte die Resektion auf eine klassische Meniskusform angestrebt werden. Da der Scheibenmeniskus selten ist, ist hier sehr viel Erfahrung des Operateurs notwendig.
2. Kreuzbandverletzung bei Kindern und Jugendlichen
Auch bei Kindern und Jugendlichen sind Verletzungen des vorderen Kreuzbandes nicht selten. Die jungen Patienten klagen über wiederkehrende Schmerzen, Schwellung und einen eingeschränkten Bewegungsumfang. Häufig zeigen sie ein humpelndes Gangbild und sind nicht in der Lage, ihren früheren Sport wieder aufzunehmen.
Leider wird gerade bei Kindern und Jugendlichen häufig nicht an die Diagnose einer Kreuzbandverletzung gedacht, so dass die jungen Patienten oft längere Zeit unter der Verletzung leiden, bevor die richtige Diagnose gestellt wird.
Bei Kindern unterscheidet man im Wesentlichen zwei Verletzungsmuster des Kreuzbandes:
Einerseits kann wie beim Erwachsenen ein direkter Riss der Kreuzbandfasern im Gelenk vorliegen und zum anderen - und das ist typisch für Kinder - kann es zu einem knöchernen Ausriss des vorderen Kreuzbandes am Schienbein kommen. In beiden Fällen ist die vordere Stabilität des Kniegelenkes im Vergleich zur gesunden Seite stark reduziert und es resultiert ein deutlicher Funktionsverlust mit Instabilität.
Durch eine genaue klinische Untersuchung im Vergleich zur gesunden unverletzten Seite und entsprechende Röntgen- und Kernspinaufnahmen kann der erfahrene Untersucher eine sichere Diagnose stellen. Erfahrung mit der Kniegelenksuntersuchung bei Kindern und im Umgang mit den Ängsten und Sorgen der jungen Patienten ist sehr hilfreich.
Therapie bei Kreuzbandverletzungen im Kindes- und Jugendalter
Wissenschaftliche Untersuchungen belegen mittlerweile eindeutig, dass die Wiederherstellung der Stabilität im kindlichen Kniegelenk, bzw. bei Jugendlichen absolut erforderlich ist, um Folgeschäden des Knorpels und der Menisken zu verhindern. Eine Studie von Prof. Aichroth aus London konnte klar belegen, dass Kinder und Jugendlichen mit gerissenem Kreuzband ausgeprägte Schäden des Knorpels und der Menisken erleiden, sofern das verletzte Kniegelenk nicht operativ stabilisiert wird.
Leider weiss man heute, dass eine alleinige Stabilisierung durch Muskeln bzw. stabilisierende Kniegelenksbandagen nicht möglich ist. Nur durch die Kreuzbandoperation gelingt es, die Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes wieder herzustellen und gleichzeitig das Kniegelenk vor einem frühzeitigem Verschleiß und Arthrose im jungen Erwachsenenalter zu schützen. International besteht deshalb ein eindeutiger Konsens darüber, dass eine kindliche Kreuzbandverletzung bei Kindern und Jugendlichen operativ versorgt werden sollte.
Bei Kindern und Jugendlichen bestehen wesentliche Unterschiede zum Kreuzbandersatz bei Erwachsenen
Die Besonderheit bei Kindern und Jugendlichen sind die offenen Wachstumsfugen am Schienbeinkopf und Oberschenkel, die eine Anpassung der Operationstechnik erfordern. Da Kinder und Jugendliche in ihren Aktivitäten "wie wir wissen" kaum zu bremsen sind, muss außerdem viel Wert auf eine vorsichtige Nachbehandlung gelegt werden.
Die Operation wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt und dauert ca. 1 Stunde.
Besteht ein knöcherner Ausriss des vorderen Kreuzbandes am Schienbein, so sollte das ausgerissene Knochenfragment in einer arthroskopischen minimalinvasiven Operation wieder befestigt werden. Dies ist in der Regel sehr schön implantatfrei mit Fäden oder mit einer vorübergehenden Schraubenbefestigung zu erzielen.
Besteht eine Kontinuitätsunterbrechung der Kreuzbandfasern in ihrem Verlauf im Gelenk, so muss ein so genannter Kreuzbandersatz durchgeführt werden. Dazu werden wie beim Erwachsenen die Kniebeugesehnen verwendet, die im Verlauf der ursprünglichen Kreuzbandfasern in das Gelenk eingezogen werden. Da bei der Operationstechnik Bohrkanäle am Schienbeinkopf und Oberschenkel zur Befestigung des neuen Kreuzbandes angelegt werden müssen, ist es grundlegend, die Wachstumsfugen schonend zu behandeln. Werden wichtige Operationsregeln eingehalten, ist keine Wachstumsstörung zu erwarten. Reine Sehnentransplantate, wie die Beugesehnen, haben sich für den Kreuzbandersatz bei offenen Wachstumsfugen sehr bewährt. Die Befestigung des neues Kreuzbandes erfolgt außerhalb der Wachstumsfuge an Oberschenkel und Schienbein. Die Operation setzt aufgrund der speziellen anatomischen Gegebenheiten einen mit Kinderkreuzbändern erfahrenen Kniechirurgen voraus.
Stationärer Aufenthalt
Der junge Patient ist ca. 3 Tage stationär in unserer Klinik. Selbstverständlich können Sie als Begleitperson mit ihrem Kind oder Jugendlichen in einem gemeinsamen Zimmer übernachten. Bei der stationären Entlassung erhalten sie einen ausführlichen Operationsbericht und einen detaillierten Nachbehandlungsplan. Zusätzlich stellen wir entsprechende Rezepte aus, um eine frühe krankengymnastische Nachbehandlung zu gewährleisten. Schon im Vorfeld können Sie an ihrem Heimatort entsprechende Termine bei einem Physiotherapeuten 2-mal wöchentlich vereinbaren.
Um die jungen Patienten zu bremsen und um damit eine optimale Einheilung des Kreuzbandersatzes zu gewährleisten, wird der Patient mit einer beweglichen Schiene versorgt. Wir halten es für notwendig, dass die Schiene bei Kindern und Jugendlichen konsequent für 3 Monate getragen wird. In den ersten 3 Wochen nach der Operation ist die Verwendung von Unterarmgehstützen mit Teilbelastung des operierten Kniegelenkes sinnvoll, danach kann der Übergang zur Vollbelastung erfolgen.
Operation und Schule
Wir empfehlen mindestens eine einwöchige Schulunterbrechung, damit das operierte Knie abschwellen kann. Danach ist aus unserer Sicht der Schulbesuch an Unterarmgehstöcken und mit Kniegelenksschiene möglich. Natürlich ist Schulsport für mindestens 9-12 Monate nicht möglich. Ein entsprechendes Attest wird von uns ausgeschrieben. Die sportliche Belastungsaufnahme orientiert sich an dem Rehabilitationsverlauf Ihres Kindes oder Jugendlichen und wird durch regelmäßige klinische Untersuchungen überprüft. Insgesamt halten wir in den ersten 6 Monaten regelmäßige klinische Kontrollen in unserer Sprechstunde und/oder bei darauf spezialisierten Kollegen für sinnvoll. Uneingeschränkte sportliche Belastung ist je nach klinischem Verlauf nach 10-12 Monaten sinnvoll.
Langjährige Erfahrung mit kindlichen Meniskus- und Kreuzbandverletzungen
Wir haben eine langjährige Expertise im Bereich kindlicher Knieverletzungen und sind mit der Operationstechniken bestens vertraut. Bisher ist es in unserem jungen Patientenkollektiv zu keiner Wachstumsstörung am operierten Kniegelenk gekommen. Die Operationstechniken sind bewährt und führen zu verläßlichen Ergebnissen. Neben der operativen Erfahrung ist für uns die Vertrauensbasis zu Ihnen und Ihrem Kind, bzw. Jugendlichem sehr wichtig, denn für unsere jungen Patienten ist dies häufig der erste operative Eingriff, bzw. Arzt-Patientenkontakt.
Artikel verfasst von PD Dr. R. Siebold
