Seitenbandapparat
Außenbänder
Nach häufigen Umknicktraumen kommt es trotz guter Behandlung in einigen Fällen zum mechanischen Versagen der Außenbändern, so dass das Sprunggelenk nicht entsprechend stabilisiert werden kann und ein ständiges Umknicken auftritt. Dieses ist anfänglich erst bei sportlichen Aktivitäten, kann aber mit Zunahmen der Instabilität beim Gehen auf unebenem Gelände oder ähnlichen Bedingungen auftreten. In dieser Situation ist eine sportliche Aktivität völlig unmöglich.
Durch das häufige Umknicken, welches nicht mehr zu massiven Schwellungen oder massiven Schmerzen führt, kann es natürlich zu einer Schädigung des Gelenkknorpels im oberen Sprunggelenk kommen, so dass eine Rekonstruktion des mechanischen Stabilisatoren erfolgen muss.
Besonders wichtig ist bei der operativen Technik, dass heutzutage anatomische Rekonstruktionen erfolgen.
Die in den 80er Jahren durchgeführten Tenodesen haben gezeigt, dass sie mittelfristig durch die Einschränkung der Bewegung zu Arthrose im Sprunggelenk führen, so dass sie heute praktisch verlassen sind.
Konservative Therapie
Der Außenbandkomplex besteht aus drei Bändern (vorderes, mittleres und hinteres Band). Bei Verletzungen (Verdrehtrauma des oberen Sprunggelenkes) treten zu 98% nur Einband oder Zweibandverletzungen auf. Viele internationale und eigene Studien konnten eindeutig belegen, dass eine operative Behandlung dieser Verletzung keine besseren Ergebnisse im Vergleich zur funktionellen Behandlung erbringt.
Unser Therapiekonzept ist daher eine funktionelle Behandlung mit einer so genannten Orthese (Aircast).
Die Sprunggelenksorthese der Firma Aircast
Diese Orthese limitiert Bewegungen, welche die Bandheilung negativ beeinflusst (z.B. Supination). Die Orthese muss 5 Wochen getragen werden. Der Patient trägt sie im Schuh und kann damit voll belasten (ist also spätestens nach einer Woche arbeitsfähig). Im Anschluss an die Orthesenbehandlung erfolgt ein spezifisches krankengymnastisches Rehabilitationsprogramm.
Bei besonders schweren Verletzungen mit massiver Instabilität erfolgt eine Kernspintomographie, um eine Dreibandverletzungen oder eine Knorpelverletzung auszuschließen. In diesen Fällen empfehlen wir ein operatives Vorgehen.
Die Nachbehandlung erfolgt nach Wundheilung wiederum mit der Orthese gipsfrei, um somit schnellstmöglich die Schäden durch die Operation zu überwinden und eine volle Funktion im Sprunggelenk zu erreichen.
Operative Therapie
Bei frischen Außenbandrupturen besteht auch heutzutage in Expertenkreisen Einigkeit darüber, dass bei einer 3-Bandläsion, d.h. Riss aller 3 Bänder, vor allen Dingen auch des Ligamentum fibulotalare posterior, die Erfolgsaussichten durch eine operative Behandlung einer solch starken Instabilität besser sind.
Eigene Erfahrungen mit schwersten Verdrehtraumen und Außenbandrupturen bei Profisportlern zeigt, dass eine zusätzliche arthroskopische Spülung neben der operativen Versorgung zu einer schnelleren Heilung führt. Zum einen weil der Bluterguss aus dem Gelenk vollständig entfernt wird und zum anderen kann in dieser Untersuchung ohne Probleme das gesamte Gelenk eingesehen werden, um somit einen potentiellen Knorpelschaden zu erkennen und auch zu behandeln.
Die Nachbehandlung nach frischen, operativen Außenbandrupturen entspricht dem der konservativ funktionellen Behandlung eben nach der Wundheilung, die Behandlung in einer Orthese z.B. Aircast-Schiene und gipsfrei. Die weitere Nachbehandlung sieht ab der 5./6. Woche ein Training der Peronealmuskulatur vor, welche immer bei dieser Art der Verletzung leidet, als auch ein propriozeptives Training (Wackelbrett etc.), um wieder eine gute Reaktion der Muskulatur bei Veränderungen der Lage des Gelenkes zu erreichen.
Bei der anatomischen Rekonstruktion gibt es 2 Möglichkeiten:
1. Rekonstruktion nach Carlsson
Bei dieser Operation sind die Bänder in ihrer Struktur noch relativ gut erhalten aber insgesamt gelockert, so dass sie wieder in den Knochen eingezogen werden können. Zusätzlich kann dann nochmals die Gelenkkapsel, die auch durch das ständige Umknicken ausgeweitet ist, wieder gerafft werden.
2. Periostlappenplastik
Bei der zweiten Möglichkeit sind die Gelenkstrukturen durch das ständige Umknicken so reduziert, dass eine Rekonstruktion ortständig nicht möglich ist. Hierbei wird dann zur Wiederherstellung eines neuen Bandes Knochenhaut vom Wadenbein entsprechend präpariert, so dass ein neues Außenband anatomisch rekonstruiert werden kann.
Die Nachbehandlung besteht im Anlegen eines Gipses für 14 Tage. Bei guten stabilen Rekonstruktionen kann danach zu einer Orthese (Aircast oder ähnliches) übergegangen werden.
Anterolaterale Instabilitäten des OSG (ALRI)
Die Entwicklung einer anterolateralen Rotationsinstabilität kann verschiedene Ursachen haben. Wir müssen unterscheiden zwischen einer funktionellen Instabilität mit Defiziten im Bereich der Koordination, und der Propriozeption (Stellreflexe), einer Schwäche der Peronealsehnen (der äußeren Sehne am Außenknöchel) und einer mechanischen Instabilität bei gewisser Bandlaxität.
Diese Veränderungen der Defizite lassen sich durch krankengymnastische Behandlung sehr gut wieder einstellen, so dass eine funktionelle Stabilität erreicht wird.
Zu unterscheiden ist eine morphologische, substanzielle Schwäche der fibularen Bänder. Hierzu gehören wie schon erwähnt das vordere Band, das fibulotalare anterius Band sowie das Band zum Fersenbein, fibulocalcaneare Band. Es ist wichtig, bei der chronischen Instabilität zwischen einer Instabilität des oberen, als auch des unteren Sprunggelenkes zu unterscheiden.
In der Diagnostik dieser Verletzung müssen sowohl klinische Untersuchungen (Stressteste, Taluskippung/Talusvorschub) als auch kernspintomographische Untersuchungen durchgeführt werden, um somit die Bänder darzustellen, aber zum anderen auch gerade bei chronischen Verletzungen einen schon existenten oder drohenden Knorpelschaden auszuschließen.
Entsprechend der aufgeführten Strukturen gibt es verschiedene Möglichkeiten, die fibularen Bänder zu rekonstruieren.
Das Therapieziel muss natürlich eine mechanische Stabilität mit einer freien Funktion des oberen Sprunggelenkes sein, von daher haben sich so genannte Tenodese-Operationen (Evans-Plastik, Watson-Jones-Plastik) in der Langzeituntersuchung als nicht optimal herausgestellt, da sie Bewegungen einschränken und somit auch in den Langzeituntersuchungen die Entwicklung einer Arthrose im oberen Sprunggelenk fördern. Die Entwicklung einer chronischen Instabilität kommt aus der instabilen Narbe nach einem Ereignis eines Umknicktraumas, der Verlust der Koordination und der Propriozeption mit immer wiederkehrenden Umknicktraumen, die dann zu einer mechanischen Instabilität des Bandes führen.
Folgende einzelne, chirurgische Techniken seien hier nur aufgelistet. Entsprechend der anatomischen Darstellungen und der Veränderungen der einzelnen Bänder, können "ausgeleierte Bänder" wieder in den Knochen eingezogen oder gerafft werden. Hierzu können dann häufig auch Raffungen der Kapsel, zur weiteren Verfestigung des lateralen Bandapparates, additiv durchgeführt werden.
Bild von Re-Insertion des FTA's und des FC's einfügen.
Bei langwierigen Veränderungen findet sich kein substanzielles Band mehr, so dass das Band ersetzt werden kann. Hierzu hat sich in erster Linie die Präparation der Knochenhaut des Wadenbeines, da es ortsständig anatomisch eingebaut werden kann, im Sinne einer Periostlappenplastik, bewährt. Hierbei wird ein Lappen von der Knochenhaut entsprechend im Verlaufe des Bandes am Sprungbein befestigt und wieder zurückgeschlagen sowie unter Spannung eingenäht.
Diese Methode zeigt in eigenen Langzeituntersuchungen, dass sie zur Wiederherstellung der Sportfähigkeit in über 90 % der Patienten führt. Bei Verlust sowohl des vorderen Sprunggelenkbandes, als auch des Bandes welches auf das Fersenbein zieht, kann man mit der Periostlappenplastik alleine beide nicht stabilisieren, von daher muss eine freie Sehnenplastik (Plantarissehne-Gracilissehne) gemacht werden. Teilweise kann auch ein freies Transplantat der Peronaeus brevis Sehne, die ortsnah liegt, genommen werden, um keine weiteren Wunden zuzufügen.
Die Sehne wird über Knochenkanäle so eingeschlagen, dass sie die Anatomie der beiden Bänder nachempfindet.
Bild von der Sengesser-Plastik und von der Hannoveraner-Plastik
Hiermit können wir beide Strukturen anatomisch sicher wieder rekonstruieren.
Die Nachbehandlung der operativ versorgten Fälle zeigt eine Gipsschiene in Pronation für die Wundheilung. Bei stabilen Verhältnissen kann dann mit einer Orthese (bitte Aircast-Schiene zeigen) mit Vollbelastung der Patient weiter behandelt und die Operation geschützt werden. Diese Orthese ist für 6 Wochen zu tragen, danach sollte ein propriozeptives Training, Koordinationstraining und Training der Peronealmuskulatur erfolgen.
Auch hier Bilder
Der Muskelaufbau sollte anfänglich noch über nicht belastende Sportarten wie Fahrradfahren etc. durchgeführt werden. Joggen kann ab der 8. - 10. Woche angefangen werden. Für Leistungssportler beginnt schon mit der Orthese ein Kraftaufbau und Ausdauerprogramm. Mit der Rückkehr zum Leistungssport auf hohem Niveau ist in etwa 4 - 6 Monaten zu rechnen.
Kombinierte Instabilitäten des oberen und unteren Sprunggelenkes oder isolierte Instabilitäten des unteren Sprunggelenkes
Kombinierte Instabilitäten des oberen als auch des unteren Sprunggelenkes werden häufig übersehen. Wesentlich hierfür sind die speziell durchgeführten Stressaufnahmen, durch welche die Instabilität des Subtalargelenkes (unteres Sprunggelenk) erkannt werden kann.
Auch hier gibt es stabilisierende Operationen, die in diesem Falle aber sehr aufwendig sind und mit einer Sehnenrekonstruktion nach Elmslie durchgeführt werden.
Bild Elmslie-Plastik
Die Nachbehandlung erfolgt für 6 Wochen in Gips, um somit eine stabile Ausheilung der Sehnenplastik zu ermöglichen.
Das Nachfolgeprogramm ist wiederum mit propriozeptivem und koordinativem Training als auch Muskelaufbau versehen, um dann mit sportspezifischen Übungen nach etwa 10 - 12 Wochen anzufangen.
Innenbänder
In seltenen Fällen kann es zu einer Instabilität im Bereich des so genannten Deltabandes an der Fußinnenseite kommen.
Das Deltaband wird in 2 Schichten - einer Tiefen- und einer Oberflächenschicht - unterteilt. Bei dieser technisch anspruchsvollen Operation müssen die einzelnen Bänder gerafft werden.
Das Hauptproblem der Patienten ist das Gefühl, dass man nach innen wegknickt und Schmerzen im mittleren Anteil des Sprunggelenkes hat. Im Anschluss an die Operation wird eine Gipsbehandlung von 6 Wochen durchgeführt. Danach ein krankengymnastisches Übungsprogramm.
Die Verletzung tritt in erster Linie bei Sportlern im Hochleistungsbereich auf.
In Einzelfällen kann es sich auch mal um die Folgen eines Umknicktraumas handeln.
